Die Schulter ist ein weichteilgeführtes Gelenk. Bänder, Muskeln und Sehnen spielen eine wesentlich wichtigere Rolle als bei den großen Gelenken der unteren Extremität.

Eine besondere Rolle spielen die Muskeln und Sehnen der Rotatoren­manschette (M. Subscapularis, M. Supraspinatus, M. Infraspinatus, M. Teres minor - auch die lange Sehne des Bizepsmuskels, welche durch das Schultergelenk verläuft ist funktionell der Rotatoren­manschette zuzurechnen).

Kommt es in diesen Bereichen zu Reizungen oder Entzündungen, sind sehr häufig Bewegungs­einschrän­kungen und Schmerzen die Folge. Die Ursachen hierfür sind häufig degenerativ, manchmal auch die Folge eines Unfalls oder einer Überlastung.

Auch das Schulter­eckgelenk (Acromioclaviculargelenk) und Erkrankungen in diesem Bereich haben nahezu immer Auswirkungen auf eine störungsfreie Funktion der Schulter.

Das Schultergelenk ist weiterhin mit der Funktion der Hals- und Brustwirbelsäule verknüpft, so dass Erkrankungen sich gegenseitig bedingen.

Die häufigsten Erkrankungen des Schultergelenkes in der täglichen Praxis sind:

• Schleimbeutelentzündungen auf dem Boden einer Schultereckgelenksarthrose
• Engpasssyndrome mit schmerzhafter Einsteifung
• Verkalkungen
• Arthrose / Arthritis
• Teil- oder vollständige Risse (Rupturen) der Rotatorenmanschette
• wiederkehrende Luxationen / Instabilitäten

Entsprechend der Arthroskopie (Gelenkspiegelung) des Knie­gelenkes wird auch die Schulter­gelenks­spiegelung nach einem Standard­vorgehen durchgeführt.

Der Eingriff findet in Allgemein­anästhesie statt. Regionale Verfahren sind aufgrund der anatomischen Situation und der Lagerung des Patienten nicht üblich. Unter­stützend kann ein inter­skalenärer Block verwendet werden. Hierbei handelt es sich um ein Verfahren, bei welchem der Anästhesist die Nerven­strukturen, welche die Schulter und den Arm versorgen, gezielt aufsucht und betäubt, so dass nach der Arm nach Operation mobilisiert werden kann, der operierte Patient jedoch keine Schmerzen verspürt.

Nach entsprechender Lagerung des Patienten auf dem Operations­tisch (meist wird die sog. „Beach-Chair-Lagerung“ gewählt) wird zunächst eine Bewegungs­prüfung des Schulter­gelenkes durchgeführt. Bewegungs­ein­schränkungen oder Instabilitäten können so genau untersucht werden und liefern dem Operateur weitere wichtige Hinweise zur Optimierung der Therapie.

Nachdem das Operations­gebiet steril abgewaschen und abgedeckt wurde, wird im hinteren Bereich des Schulter­gelenkes ein Operations­zugang (Portal) angelegt, durch welches das Arthroskop in das Gelenk eingeführt werden kann. Nach festgelegter Reihen­folge werden die Strukturen des Schulter­gelenkes überprüft. Im vorderen Bereich des Schulter­gelenkes wird ein weiteres Portal angelegt, über welches zunächst ein Tasthaken in das Gelenk eingebracht wird. Krankhaft veränderte Gelenk­anteile können so nicht nur mit dem Arthroskop angesehen und fotografiert, sondern auch auf die Art der Veränderung überprüft werden.

Ab- oder Einrisse der Rotatoren­manschette oder der stabilisierenden Gelenklippe, die Struktur und Festig­keit des Knorpel­überzugs, die Beschaffenheit und der Verlauf der langen Bicepssehne, welche ebenfalls durch das Schulter­gelenk verläuft, sind hier exemplarisch als wesentliche zu prüfenden Strukturen aufgeführt.

Im nächsten Schritt wird das Arthroskop über das hintere Portal in den Raum unter dem Schulter­dach eingebracht. Enpass-Syndrome, knöcherne oder entzündliche Ver­änderungen, Arthrosen des Schulter-Eck-Gelenkes, Einrisse der Muskel­manschette und weitere krankhafte Ver­änderungen sind auf diese Weise beurteilbar.

Sind die Ursachen der beklagten Beschwerden erkannt, wird über das entsprechende weitere Vorgehen ent­schieden und die Behandlung durchgeführt.

Die meisten krankhaften Veränderungen lassen sich auf diese Weise minimal­invasiv behandeln, manchmal ist ein weiterer kleiner Haut­schnitt notwendig, um die verletzten Strukturen an anatomischer Stelle zu refixieren.

Die Arthroseerkrankung des Schulter­gelenkes führt häufig zu massiven Schmerzen mit Ein­schränkung des Bewegungs­ausmasses und der Lebensqualität.

Die Ursachen hierfür sind vielfältig.
Als häufigste Gründe sind zu nennen:

• Idiopathische Arthrose (Gelenkverschleiß ohne fassbare Ursache)
• Rheumatoide Arthritis
• in Fehlstellung verheilte Brüche des Oberarmkopfes (posttraumatische Arthrose)
• Absterben des Oberarmkopfes nach Fraktur und Unter­brechung der Blutversorgung
• Ausgeprägte Risse der Rotatoren­manschette mit daraus resultierendem Heraus­wandern des Oberarm­kopfes aus der Gelenkpfanne

Sind die Möglichkeiten der konservativen Therapie ausgeschöpft, ist die Implantation eines Kunst­gelenkes im Bereich der Schulter eine sehr gute Möglichkeit zur Verbesserung des Bewegungs­ausmasses und zur Linderung der Schmerzen. Abhängig von der individuellen Situation stehen unterschiedliche Variationen von Kunst­gelenken zur optimalen Versorgung zur Verfügung.

Bei einer Arthrose des Oberarmkopfes, bei gut erhaltener Ober­fläche der Gelenkpfanne und bei intakter Muskel­manschette sowie jungem Lebensalter des Patienten ist die Implantation eines Ober­flächen­ersatzes als knochen­sparende Variante möglich. Sollte im weiteren Verlauf eine Wechsel­operation notwendig werden, sind die Voraussetzungen hierfür aufgrund des minimalen Knochen­verlustes bei der Operation sehr gut.

Schulterkappenprothese, ’Global Cap‘,
Fa. DePuy-Synthes

Bei intakter Rotatorenmanschette aber ungünstigen Knochen­verhältnissen des Ober­arm­kopfes – z.B. bei einem Absterben des Ober­arm­kopfes nach einer Fraktur und damit beeinträchtigter Blut­versorgung – ist die Implantation einer anatomischen, schaft­geführten Prothese, häufig eine Erfolg versprechende Lösung zur erheblichen Linderung der Beschwerden. Abhängig von der Beschaffenheit der Gelenkpfanne kann diese Prothese ohne oder mit Gelenk­pfannen­ersatz implantiert werden.

Anatomische Schulterprothese, ’Global Advantage‘, Fa. DePuy-Synthes

Ist die oberarmkopfführende Muskulatur (Rotatoren­manschette) derart geschädigt, dass eine anatomische Rekon­struktion des Gelenkes nicht mehr möglich ist, bietet die Implantation einer inversen („umgekehrten“) Prothese die Möglich­keit der Beschwerde­linderung. Durch eine Umkehrung des bio­mechanischen Prinzips und eine hierdurch erzielte Ver­lagerung des Dreh­zentrums gelingt es, neben der Schmerz­linderung auch eine Verbesserung der Beweg­lichkeit zu erzielen.

Inverse Schulterprothese, ’Delta Xtend‘,
Fa. DePuy-Synthes

Die Implantation eines modularen Systems bietet die Möglichkeit, das Funktions­prinzip zu wechseln, ohne die gesamte Endo­prothese austauschen zu müssen. So kann ein zunächst anatomisch aufgebauter Gelenk­ersatz im Bedarfs­fall auf ein inverses System getauscht werden, ohne dabei den Schaft wechseln zu müssen. Der Vorteil für den Patienten liegt neben der knochen­schonenden Operations­technik in der kurzen Operationszeit.

modulares Endoprothesensystem, ’Global Unite‘, Fa. DePuy-Synthes

links: anatomischer Aufbau, rechts: inverser Aufbau